Ofertant
_____________________________
    Denumirea / numele

DECLARAŢIE
     privind eligibilitatea

Subsemnatul.____________________________________reprezentant/ împuternicit al ________________________, cu sediul in: localitatea________________str.____________nr___,
declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm in situaţia prevăzută la art. 180 din Ordonanţa de urgenţa a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 337/2006 respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale, pentru corupţie, fraudă şi/ sau spălare de bani.
Subsemnatul ____________________declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Prezenta declaraţie este valabila pana la data de 17.05.2016.
Data completării __________________
Numele si prenumele: _____________________ 
Funcţia: ______________________
Autorizat sa semneze aceasta oferta in numele__________________________

	Semnatura_________________
	Loc stampila_______________